花莲慈济医院成立急性后期整合照护团队

2019年9月23日更新皈依佛网
  近日，为了提高脑中风、创伤性神经损伤、脆弱性骨折及衰弱高龄病患最佳的急性后期照护质量，花莲慈济医院成立急性后期整合照护团队（Post-Acute Care，简称PAC团队），目前共有9家合作医院加入花莲慈院收案转衔的照护团队，急性后期病人将不再局限于急性病房住院天数而匆匆出院，急性后期整合照护让他们有更充裕的时间参与复健治疗计划，让病人在黄金复原期能够获得最佳的医疗照护。

  98岁患有慢性肾衰竭的陈奶奶平常自理生活，尚可用四脚助行器在住家内活动，但近一年因为衰弱及脚无力，接连着在家跌倒导致右手桡骨骨折，没想到出院后一周又因为泌尿道感染住进了花莲慈济医院。医疗团队除了提供急性医疗照顾外，也考量陈奶奶衰弱及脚无力状况，导致无法顺利下床活动，因此住院中即提供早期复健训练介入计划。

  考量陈奶奶返家后仍无法自理生活，加上孩子年纪也都近七旬，没办法独力照顾奶奶，加上陈奶奶本身也具强烈的复健意愿和潜能，经团队评估后符合衰弱高龄PAC下转条件，因此花莲慈济医院团队为陈奶奶安排至急性后期照护病房继续接受照顾。

  负责“衰弱高龄”急性后期整合照护的老年医学科主任高圣伦表示，在与陈奶奶及家属讨论出院后续照护计划时，高龄照护团队就建议奶奶接受急性后期整合照护计划，透过整合性、积极性的复健计划，让在急性恢复期的陈奶奶可以有机会恢复行走能力，以重回温馨的家作为目标。经同意后转至花莲医院进行密集的物理及职能复健的住院治疗，奶奶从原先需协助下才能翻身、下床，进步到已经可以藉着搀扶助行器自行起身。

  转至急性后期照护病房后，花莲慈院急性后期整合照护团队高圣伦医师也特地了解陈奶奶的复健状况，陈奶奶积极接受复健，身体活动、肌力以及精神状况都大幅进步。陈奶奶表示，很感谢细心的医疗团队照护，让她很快恢复健康，住院时也因为有和其他病人互动的机会，彼此互相鼓励，让复健的日子不枯燥乏味。

  “抗衰弱一条龙服务”，让长者不再落入因衰弱而病及因病而更加衰弱的恶性循环。高圣伦医师表示，在临床上很多衰弱老人，容易因急性医疗问题疾病住院后引起或加重衰弱、身体活动量降低、肌力下降等状况，真正成了“卧床病人”，渐渐失去活动力，体力与精神也大幅衰退。因此，为提升急性后期照护质量，花莲慈院急性后期整合照护团队，主要负责评估病人是否符合收案、提供护理指导、整合跨职类团队对病人的照护计划、联络转衔事宜及个案追踪管理、召开团队会议、监控质量指标，并担任医学中心、病人及家属与合作医院间的联系窗口等业务。建立急性期、急性后期、慢性期的垂直整合转衔系统，提升病人照护的连续性。

  高圣伦医师表示，推动急性后期整合照护计划的目的，除期望透过分级医疗建立以病人为中心的转衔合作模式外，也希望以团队整合的个人化复健训练，让更多病人在急性医疗稳定后，能更进一步恢复身体功能，降低衰弱及失能程度，最终让病人顺利回归社区照护。